Enfermedad ácido péptica .

Gastritis
                                                                                                                                                                                

Tanto entre los médicos como entre los pacientes existe una gran confusión por la gastritis,  ¿que es exactamente la gastritis ?.
La gastritis es la inflamación de la mucosa gástrica que se presenta en respuesta  a diferentes factores y el diagnostico de certeza de esta entidad se establece por el estudio endoscópico y el  definitivo con el estudio histopatológico. Aunque existen diversas clasificaciones las más practica es la endoscópica y se divide en gastritis erosiva y hemorrágica , gastritis no erosiva y las gastritis distintas que no pueden incluirse en las dos categorías anteriores.    La gastritis puede ser circunscrita a cierta área del estomago o a todo el estomago.

Gastritis Erosiva.

las  gastritis hemorrágicas y erosiva se agrupan juntas por que comúnmente se presentan en las mismas circunstancias clínicas. Es una causa poco frecuente de gastritis y se denomina gastritis por estrés.   

Datos Clínicos
Las gastritis erosivas y hemorrágicas son mas comunes  en pacientes críticamente enfermos sometidos a un gran estrés,  como pacientes quemados,  pacientes en terapia intensiva, pacientes neurológicos y en pacientes que ingieren anti-inflamatorios no esteroides, por enfermedades reumatológicas como la artritis, pacientes alcohólicos tomando activamente  o como resultados de traumas localizados como los producidos por la sonda naso gástrica, este tipo de pacientes requieren terapia profiláctica.  Cuadros menos graves se presentan en pacientes bajo tensiones emocionales.  La situación de estrés produce constricción vascular como un   mecanismo importante en su desarrollo trayendo disminución del flujo sanguíneo en la mucosa gástrica. y la inhibición de prostaglandinas, lo que permite que el ácido clorhídrico lesione la mucosa gástrica. Generalmente no se asocian con dolor abdominal a excepción   de cuando este se presenta   por la ingesta de anti-inflamatorios.  Aunque no es la primer causa de sangrado del tubo digestivo alto,   cuando se presenta puede ser grave y requerir cirugía de urgencia. La cirugía de elección es la vagotomía súper selectiva por vía Laparoscópica. El diagnóstico de certeza se establece por endoscópia y biopsia .  Además de diferenciar de otras causas de sangrado.

GASTRITIS NO EROSIVA

El diagnostico de este tipo de gastritis se establece por la apariencia endoscopica de la mucosa gástrica y el estudio histopatológico.

La causa mas común  por mucho de este tipo de gastritis es la infección por hellicobacter pylori, esta condición clínica puede asociarse con ulceras gástricas y duodenales, otras causas son el reflujo alcalino o duodenogastrico, la anemia perniciosa, la gastritis linfocitica y la gastropatia reactiva.

Helicobacter Pylori.

                        
El descubrimiento del H pylori es uno de los descubrimientos mas importantes del siglo XX, el H Pylori es la causa más frecuente de gastritis no erosiva, de cualquier forma un número importantes de pacientes con H pylori permanecen asintomático el resto de su vida.  El  Helicobacter pylori fue identificada como agente causal de úlceras y gastritis por el patólogo J. Robin Warren y el gastroenterólogo Barry J. Marshall , lo que los hizo merecedores a estos australianos del Premio Nobel de Medicina en 2005.   El Helicobacter Pylori es un bacilo Gram (-). Se localiza únicamente en la mucosa gástrica y en los sitios en donde existe mucosa gástrica ectópica, produciendo  una inflamación crónica de la  mucosa gástrica, . Es la infección más común en el estómago, El 10% de los pacientes con H. pylori desarrollan úlcera péptica gástrica o duodenal.  Se asocia en el 95% con la úlcera duodenal, en el 70% con la úlcera gástrica y en el 100% con la gastritis crónica activa.  La razón de esto es que aún no se conoce una forma adecuada de erradicación de H. pylori.  Los pacientes con úlcera   péptica  presentan mejoría  dramática con la terapia antiulcerosa   pero no significa curación del H. pylori.  La transmisión es de persona a persona . Aunque se han señalado mecanismos auto inmunes para explicar la inflamación asociada a la úlcera péptica, actualmente se señala que la gastritis antral, y la úlcera, se relacionan íntimamente con el Hellicobacter Pylori. El diagnóstico se establece por endoscópia y biopsia de la mucosa gástrica  con estudio histopalógico, que es la técnica más directa para el diagnóstico de H. pylori.  La serología y la prueba de la ureasa   es específica pero  puede dar falsa negativas en presencia de sangre.    Casi nueve de cada 10 mexicanos mayores de 20 años han estado expuestos a la bacteria Helicobacter Pylori, en muchos de estos casos la bacteria se a ingerido debido a la mala calidad del agua en nuestro país. La bacteria Helicobacter Pylori está asociada a más de 90% de los casos de úlceras pépticas diagnosticadas, a entre 70 y 80% de los de gastritis crónica y a 40% de los de cáncer gástrico diagnosticados. Sin embargo, no todas las personas que se infectan con Helicobacter pylori tienen úlceras gástricas, ni desarrollan gastritis aguda superficial o crónica atrófica, ni padecen cáncer gástrico o linfoma MALT.  Algunas quedan, en 85% de los casos, como portadores de la bacteria en forma asintomático, es decir, no refieren ningún síntoma gástrico.

     Datos clínicos

Los síntomas más frecuentes en este tipo de gastritis es el dolor epigástrico intenso o ardoroso, distensión abdominal, pirosis, intolerancia a irritantes, picante y cítricos, meteorismo y flatulencia (gases). Quienes desarrollan gastritis atrófica, registran pérdida de peso, entre otros síntomas. Si no se diagnostica y se trata a tiempo, o avanza como una infección silenciosa, puede derivar en cáncer gástrico. Se ha comprobado la asociación de cáncer gástrico y H pylori.

 Cuando se diagnóstica H pylori debe darse terapia de erradicación, un problema clínico es la rápida recurrencia de la infección que se trasmite por la saliva y el agua no purificada, el principal reservorio son los dientes, es importante tratar a los integrantes de la familias de los pacientes con H pylori e insistir en la terapia de caries y cepillado dental.

 
Gastritis Alcalina o Biliar.

El contenido duodenal, bilis y jugo pancreático de carácter alcalino también causan daño a la mucosa gástrica, en cierto número de pacientes con trastornos motores del antro, piloro o duodeno,   favorecen el reflujo duodenal hacia el estomago.  Esta entidad es cada vez más frecuente y es común en las mujeres con extirpación de la vesícula biliar.  En el estudio endoscópico se encuentra generalmente abundante contenido biliar en el estomago y en ocasiones se observa el reflujo duodenal  activo hacia el estomago.

Datos clínicos

El dolor después de comer es el dato mas frecuente, puede acompañarse de nausea, vómito biliar, distensión abdominal y gases,     Puede haber mejoría inicial con terapia antiulcerosa pero posteriormente empeora el cuadro clínico, ya que esto no neutraliza las substancias alcalinas. Estudios reciente demuestran que estos pacientes presentan aumento de la presión del duodeno lo que dificulta el vaciamiento gástrico y produce el reflujo duodeno gástrico.  Actualmente tratamos este tipo de gastritis cuando no responde a la terapia con técnicas Laparoscópica de duodeno miotomía para evitar el reflujo biliar con muy buenos resultados.

Los  otros tipo de gastritis no erosiva son poco frecuentes en la practica clínica.

DISTINTITOS TIPOS DE GASTRITIS .

Generalmente son diagnóstico histológicos y las causas se refieren en la tabla siguiente.

                            Tabla de Gastritis

Ulceras

La úlcera péptica es una pérdida de   la  integridad de la mucosa gastrointestinal, de forma redonda u oval, de dimensiones variables, que se extiende hasta la musculasis mucosae, no siempre es única. Se encuentra con más frecuencia sobre la curvatura menor del estómago y en el bulbo duodenal. Es secundaria a una perdida del equilibrio entre la secreción de ácido clorhídrico y la barrera defensiva.

La úlcera duodenal es más frecuente en el hombre y parece ser, que en las dos últimas décadas ha aumentado en el sexo femenino.  La úlcera gástrica se presenta con mayor frecuencia en los pacientes que toman antinflamatorios no esteroideos    El ácido y la pepsina, causan úlcera solamente, cuando los mecanismos de defensa de la mucosa, reparación y cicatrización, están alterados por la presencia del Helicobacter Pylori o la ingestión de AINEs.  El mecanismo  es la hipersecreción ácida, así como una serie de factores   como son: los familiares, psicológicos, hormonales, fisiológicos, gastrinomas,  locales,  la presencia de Helicobacter Pylori y los antinflamatorios no esteroideos, (AINEs). 
La gran mayoría de la úlceras pépticas se desarrollan conjuntamente con gastritis antral crónica o antritis y se caracteriza por un proceso inflamatorio activo. Se localiza principalmente en el antro, pero puede afectar todo el estómago. La úlcera gástrica prepilórica y del canal pilórico se comportan como úlceras duodenales. La úlcera péptica puede ser redonda, oval, irregular y lineal cuando está en vías de cicatrización. Se localiza principalmente en el cuerpo y en el antro gástrico. El diagnóstico diferencial entre una úlcera gástrica benigna y una úlcera gástrica maligna, es en ocasiones difícil, el estudio histológico de las biopsias y la citología del cepillado establecen el diagnóstico. La metaplasia gástrica en la primera porción del duodeno, está relacionada con la hipersecreción, el Helicobacter Pylori y la úlcera duodenal.

ULCERAS POR ESTRES

Las úlceras por estrés es una lesión que se presenta en los pacientes con estrés prolongado, en los que tienen quemaduras con más del veinticinco por ciento de la superficie corporal, en los que sufren intervenciones quirúrgicas prolongadas, en las septicemias y en los enfermos politraumatizados graves o en fase terminal.
Generalmente son múltiples, se localizan en el cuerpo y parte alta del estómago en donde se produce el ácido y afectan a la mucosa y a la muscularis mucosae, en el 10% de los casos se perforan. Estas lesiones están relacionadas con isquemia de la mucosa gástrica, por disminución de la circulación a nivel de la micro circulación y a la destrucción de la barrera mucosa por el ácido. Se presentan entre el segundo y cuarto día de iniciado el padecimiento y se manifiestan por hemorragia que compromete la vida del paciente, el dolor abdominal epigástrico es frecuente y cuando hay perforación se presentan signos peritoneales.
Las úlceras de estrés en estos enfermos deben sospecharse cuando hay datos de hemorragia gastrointestinal alta, sin embargo el diagnóstico se establece por endoscopia. La úlcera de estrés es una lesión elevada, en ocasiones rodeada de un halo blanquecino amarillento, el vértice esta ulcerado y umbilicado, y está rodeada de una mucosa hiperémica. Las úlceras se localizan en la unión esofagogástrica, en el fondo y en el cuerpo del estómago.

Las complicaciones de las ulceras son el sangrado manifestado por vómito con sangre y evacuaciones negras, la perforación que se presenta como un cuadro violento de dolor abdominal y ataque al estado general, y la estreches crítica del canal pilorico, estas complicaciones generalmente requieren cirugía, el abordaje laparoscópico es el ideal.

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