Intestino Irritable
Este síndrome de intestino irritable, en una alteración clínica crónica, muy frecuente, poco entendida y que actualmente no tiene curación. A pesar de esto casi todos los médicos están familiarizados con los síntomas de esta alteración. Puede afectar inexplicablemente a cualquier persona, a cualquier edad y de cualquier sexo, y predominar en cualquier parte a lo largo del tubo gastrointestinal, siendo el lugar mas común el intestino grueso, condición denominada generalmente como colitis, colitis nerviosa, colon irritable, colitis espástica etc.. Sin embargo tal denominación resulta incorrecta ya que se ha demostrado de forma evidente que las alteraciones pueden afectar a todas las zonas del tubo digestivo, incluyendo el esófago, por este motivo existe confusión tanto entre los médicos como entre los pacientes con el termino de colitis. En el síndrome del intestino irritable se altera la motilidad intestinal, sin embargo, la estructura del intestino es normal.
Se manifiesta por distensión, dolor o molestias abdominales y hábitos intestinales anormales, que disminuyen la calidad de vida.
Este trastorno funcional es considerado el mas común de la actividad intestinal. Se presenta en todos los continentes con una incidencia muy similar. En México se calcula que el 20% de la población padece este trastorno.
Dentro de las causas atribuidas al origen de los síntomas se consideran trastornos psicosociales y alteraciones de la motilidad gastrointestinal, hipersensibilidad visceral, disfunciones del sistema nervioso autónomo y anormalidades de las percepciones sensoriales y cerebrales. Recientemente se ha sugerido la activación de células inflamatorias en el epitelio del colon y en plexo nervioso (mientérico) del yeyuno, lo que supone una base inmunológica. Actualmente se esta explorando a las infecciones gastrointestinales en el desarrollo de este afección funcional. Un factor de sumo interés es el hecho de reportes de una presentación familiar y su posible origen genético. Todos estos datos analizados llevan a la conclusión de que hay una fisiopatología multifactorial, en la presentación estos trastornos funcionales del intestino. Pero aún falta definir la influencia de cada uno de estos mecanismos en cada paciente. El factor emocional desempeña un papel de suma importancia en el desencadenamiento de los accesos dolorosos y en los disturbios de la motilidad intestinal.
El diagnostico de certeza es esencial para un manejo adecuado, por la diversidad de los síntomas y la dominancia de estos en cada paciente en particular. Sin embargo casi siempre se establece después de haber excluido patologías orgánicas que puede tener algunos síntomas similares.
Se han utilizado los criterios basados en los síntomas, siendo el de Roma II el mas sensible para el diagnóstico.
Criterios de Roma II
Existencia de los siguientes factores durante 12 semanas en los 12 meses precedentes.
Dolor abdominal (asociado al menos a 2 de las siguientes características)
* Alivio con la defecación
*El inicio se asocia con la frecuencia en las evacuaciones
* El inicio del dolor esta asociado con cambio en la forma de las heces (apariencia)
Subtipos de acuerdo a la motilidad intestinal
criterios
1- Menos de 3 evacuaciones a la semana
2- Mas de 3 evacuaciones al día
3- Heces duras
4- Heces Suaves o Diarrea
5- Tener que esforzarse para defecar
6- Urgencia para defecar
7- Sensación de defecación incompleta
8- Evacuar con Moco
9- Distensión abdominal y flatulencia
Diarrea predomínate; 1 criterio o mas Num. 2,4,6 y ausencia de 1,3 y 5
Estreñimiento predomínate; 1 criterio o mas Num. 1,3,5 y 6 y ausencia de 2,4,6
Diarrea y estreñimiento alternados: No hay definición estricta.
Se incluyen además la búsqueda de "síntomas de alarma" y estudios básicos.
Dentro de los estudios básico que recomiendan los expertos, están la biometría hemática completa con velocidad de sedimentación globular, la química sanguínea y exámenes de excremento tales como el coproparasistoscopico, coprocultivo , coprologico, sangre oculta y anticuerpos para enfermedad celíaca, e incluir un colon por enema o una colonoscopia. Estos estudios nos ayudan a descartar enfermedades orgánicas del tracto gastrointestinal, pero indudablemente aumentan la carga económica. Este hecho hace que muchos médicos opten por seguir el criterio basado en los síntomas y solo recurrir a los estudios si hay síntomas de alarma tales como
* Dolor atípico, principalmente nocturno.
* Perdida de peso
*Cambio de los síntomas predominares
* Sangre en la materia fecal.
*Examen clínico anormal.
Criterios de Manning y su interpretación
Síntoma Interpretación
Dolor abdominal que mejora con la defecación El dolor proviene del intestino grueso
Cuando hay dolor y las evacuaciones son más frecuentes La función intestinal está alterada
Cuando hay dolor y las heces son más blandas La función intestinal está alterada
Hinchazón o distensión La enfermedad no es probable que sea orgánica
Sensaciones rectales de evacuación incompleta El recto esta irritado
Eliminación de moco por el recto El recto está irritado
Para entender el tratamiento de este síndrome de intestino, irritable vamos a analizar los siguientes aspectos:
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas. El manejo debe ser racional y proporcionar al paciente apoyo psicológico, ayudarlo a entender el factor emocional en este padecimiento funcional, una vez que se descartaron enfermedades orgánicas y explicar al paciente los mecanismos fisiopatológicos, los trastornos de la motilidad intestinal o la hipersensibilidad visceral, para que acepte el hecho de que es un trastorno funcional.
La terapia médica con fármacos debe basarse en antiespasmódicos, y agentes que modifican la motilidad intestinal, ya sea activándola o disminuyéndola.
El objetivo del tratamiento psicológico consiste en medidas para disminuir el stress emocional y transmitir recursos de afrontamiento para que el paciente pueda modificar su actitud hacia la disfunción, mejorando así su calidad de vida.
Otro aspecto del tratamiento consiste en factores dietéticos como reducir o evitar el consumo de los alimentos irritantes a la mucosa del colon, los difíciles de digerir o los que causen exceso de gas. Los cambios en la dieta pueden ayudar a algunos pacientes. Los alimentos que generalmente se limitan son los siguientes:
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Azúcar refinada. |
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Cafeína. |
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Grasas (manteca, chocolate, Frituras, etc.) |
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Lácteos (leche, crema y queso) |
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Bebidas Gaseosas |
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Picantes |
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Condimentos |
Las medidas más prácticas son una dieta rica en fibra, abundantes líquidos y ejercicio regular. Debe ingerirse por regla general gran cantidad de líquidos y fibra. Tales como Avena, salvado de trigo, espinacas, brócoli, zanahoria, calabaza, Fríjol, lenteja etc.. Aunque no hay una dieta aplicable a todos, ya que en algunos pacientes, alimentos ricos en fibra suelen agravar los gases o no beneficiar a los pacientes con diarrea. Por ello la necesidad de un detallado interrogatorio para establecer el contenido de la dieta y su relación con el cuadro de colon irritable es muy importante.
colitis
Colitis se define como la inflamación aguda o crónica del colon. Abarca un
amplio espectro de enfermedades, desde formas leves autolimitadas hasta colitis
tóxicas que pueden tener un curso fulminante. Y a diferencia del intestino
Irritable o Colitis Irritable, hay un factor causal conocido que la
provoca.
Analizaremos las variedades de Colitis, con exclusión de la enfermedad de Crohn.
Se clasifican en infecciosas, misceláneas y de otras causas. Dentro de las causas infecciosas podemos mencionar las bacterianas, virales, parasitarias y fúngicas (hongos). Entre las causas misceláneas tenemos colitis isquémica, por radiación, microscópicas (colágena y linfocítica), eosinofílica, por derivación, por medicamentos o productos químicos y tiflitis neutropénica. Otras causas de Colitis son el síndrome hemolítico urémico, enfermedad del tejido conectivo, vasculitis, amiloidosis, síndrome de Behcet, leucemia linfocítica crónica, linfoma y proctocolitis alérgica entre otras.
Historia
Como abarca una amplia gama de causas, sus signos y síntomas son variables.
Generalmente, se presentan con dolor abdominal, diarrea con o sin sangre y muco.
Puede haber signos de deshidratación. La evolución clínica puede ser leve,
moderada o grave. Es importante precisar en la historia clínica la
duración y el comienzo de los síntomas, las características de la diarrea: si es
voluminosa, acuosa, con o sin sangre. Se debe preguntar por antecedente de viaje
al extranjero, adquisición de mascotas, enfermedades asociada por ejemplo con
enfermedades cardiovasculares o radioterapia previa, ingesta de medicamentos
como inmunosupresores, antibióticos, etc.
Entre los
exámenes complementarios para el estudio de Colitis y diagnóstico se cuenta con:
colonoscopia, Rayo X examen de materia fecal como coprocultivo,
coproparasitoscopico y coprológico, exámenes de sangre y biopsias.
La colonoscopia y es el estudio ideal para establecer el el
diagnóstico y la extensión del daño. En este procedimiento se puede tomar
biopsias del tejido. Está contraindicada en los casos de colitis aguda y muy
grave, por el riesgo de perforación. Los Rx nos ayudan a visualizar la
morfología e integridad del colon.
Es un proceso infeccioso causado por bacterias:
Escherichia coli
Es el principal componente de la microflora intestinal.
En cuanto a los hallazgos endoscópicos, se puede ver eritema focal, edema,
ulceraciones, ocasionales pseudomembranas. Hay leucocitos fecales positivos.
También se puede efectuar el diagnóstico por la presencia de la toxina y por el
cultivo. Generalmente, es un cuadro autolimitado, por lo que el tratamiento es
de soporte; en los casos más graves se pueden utilizar antibióticos, en que la
primera elección serían las quinolonas.
Shigella
Es la principal causa de diarrea en el mundo. Hay cuatro subtipos: la principal
es la Shigella sonnei. Actúa por invasión del epitelio colónico y produce
exudado inflamatorio. El modo de transmisión es fecal-oral. La clínica es
bifásica: primero se presenta fiebre, dolor abdominal, diarrea acuosa sin sangre
y, a los tres a cinco días después, se presenta tenesmo y evacuaciones de menor
volumen, pero sanguinolentas. .El tratamiento consiste en una adecuada
hidratación, medidas de soporte y antibioterapia,
Salmonella
Produce un cuadro de diarrea con sangre, incluso puede producir
perforación. La terapia es a base de medias generales, hidratación,
control de los sintomas y antibioticoterapia.
Campylobacter
El Campylobacter jejunii En 90 % de los casos se presenta con
fiebre y diarrea, en 70 % con dolor abdominal y en 50 % hay evacuaciones con
sangre.
Yersinia
La Yersinia enterocolítica Puede producir desde una gastroenteritis
simple hasta ileítis invasiva y colitis. Invade epitelio, incluso el íleon
terminal. Produce una enterotoxina. El cuadro de enterocolitis es más frecuente
en niños menores de 5 años. En niños mayores de 5 años puede producir un cuadro
de adenitis mesentérica que simula apendicitis aguda. Los leucocitos
fecales son positivos (+). El diagnóstico se puede realizar por cultivo o
test serológicos.
En general, como es una enfermedad autolimitada, el tratamiento se realiza con
medidas de soporte, pero, en casos graves o en pacientes inmunocomprometidos, se
utilizan antibioticos.
Clostridium
El más conocido es el Clostridium difficile. Es un bacilo anaeróbico
grampositivo, esporulado. Produce dos enterotoxinas. El cuadro clásico es la
colitis pseudomembranosa, que es una infección hospitalaria asociada
prácticamente con todos los antibióticos, que puede presentarse una a tres
semanas, incluso dos meses, después de la ingesta de antibióticos. Se produce
diarrea, dolor abdominal de tipo cólico, tenesmo, náuseas, vómitos, fiebre,
deshidratación e incluso puede llegar a un megacolon tóxico y perforación
colónica. Es un microorganismo difícil de cultivar, por lo que el
método diagnóstico es aislar toxina, que es positiva en más de 90%. La
radiografía de abdomen simple nos ayuda a descartar megacolon o perforación
colónica. El tratamiento consiste en suspender antibióticos, si es
posible, medidas de soporte, aislamiento de contactos, ya que es muy contagioso
por medio de las esporas. Se deben evitar El tratamiento de elección
es el metronidazol,
Aeromonas
Es un microorganismo muy frecuente en el ambiente. Se encuentra en el agua y
produce una enterotoxina. Generalmente, produce un cuadro de diarrea
autolimitada, pero puede cursar a diarrea crónica con sangre, hasta en 22% de
los casos. El tratamiento contempla medidas de soporte y, en los
casos graves, se administran antibioticos.
Espiroquetas
La más común es el Treponema pallidum. Actúa atacando la superficie
apical epitelial de apéndice, ciego, colon y recto. La inflamación se produce
por penetración en la mucosa. Es una enfermedad de transmisión sexual. Las
manifestaciones clínicas pueden ir desde los casos asintomático hasta diarrea de
poco volumen, sangrado, muco o pus y tenesmo. El tratamiento consiste en altas
dosis de antibioticos.
Tuberculosis colónica
Puede afectar cualquier región del aparato gastrointestinal. El Mycobacterium
tuberculosis es el más común. Se ha visto un aumento de la incidencia debido
al aumento de la frecuencia de inmunosupresión, sobre todo por SIDA. El gran
diagnóstico diferencial es la enfermedad de Crohn. En 90% de los casos se
presenta dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En dos tercios de los casos se
puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho. Las complicaciones son
hemorragia, perforación (infrecuente), obstrucción, fístulas, malabsorción.
Cuando hay compromiso gastrointestinal, menos de 50% de los pacientes cursan con
tuberculosis pulmonar, debido a la ingesta del bacilo. El tratamiento habitual
para la tuberculosis es la terapia triasociada durante 12 meses: isoniazida,
pirazinamida, rifampicina. La cirugía está indicada cuando existe obstrucción o
no se puede descartar carcinoma. En general, las fístulas responden al
tratamiento médico.
Mycobacterium avium intracelular
Es una causa frecuente de diarrea aguda en hombres homosexuales con SIDA.
Produce dolor abdominal cólico, diarrea con sangre, fiebre y baja de peso.
Endoscópicamente se puede ver una mucosa friable, con ulceraciones lineales u
ovoideas. La arquitectura glandular, en general, está conservada. En la
histología se encuentra un infiltrado intersticial histiocítico PAS-positivo. El
tratamiento es el habitual para la tuberculosis.
Citomegalovirus
Entre las causas virales la más importante es el citomegalovirus. Pertenece a la
familia herpesviridae. Es una infección oportunista, frecuente en
pacientes inmunosuprimidos con SIDA. Es de transmisión sexual y puede afectar a
cualquier órgano. El compromiso gastrointestinal es infrecuente; cuando ocurre,
causa una proctocolitis ulcerativa. Produce diarrea con sangre, fiebre, dolor
abdominal cólico, baja de peso e incluso perforación. El tratamiento es con
ganciclovir. La cirugía está indicada en los casos de enterocolitis grave.
Amebiasis
La Entamoeba histolytica es la más común. Puede afectar a múltiples
órganos. El cuadro clínico puede fluctuar desde portador asintomático hasta
producir sepsis fulminante. La vía de transmisión es la fecal-oral. Cuando se
encuentran los quistes en las evacuaciones, el paciente es portador
asintomático; en cambio, cuando se encuentran trofozoitos con eritrocitos
intracitoplasmáticos, nos da cuenta de una infección activa. Produce dolor
abdominal y diarrea con sangre. En 10% de los casos produce colitis tóxica.
Puede haber diseminación sistémica, en la que frecuentemente hay compromiso
hepático. Se pueden producir amebomas, que son masas granulomatosas, densas,
fibrosas capaces de ocasionar obstrucción e intususcepción.
El examen parasitológico de la evacuaciones es positivo en más de
90% de los pacientes. Se puede realizar test serológico de
hemaglutinación indirecta y ELISA. El tratamiento depende de la gravedad.
Cryptosporidium
Se ve con más frecuencia en el contacto con animales. Ataca el epitelio
intestinal. Puede producir fiebre baja, cólicos abdominales, diarrea acuosa
profusa y sangrado rectal leve. El tratamiento es la hidratación y
antibioterapia.
Balantidiasis
Es una infección poco frecuente. Lo importante de este microorganismo es que es
una entidad curable y puede tener evolución grave. Es un protozoo ciliado y,
debido a su gran tamaño, puede verse el trofozoito a simple vista. Lo transmiten
cerdos infectados. Pueden existir portadores asintomáticos. Produce síntomas
leves con diarrea o constipación, o bien diarrea con sangre, dolor abdominal,
tenesmo, deshidratación. Incluso se describe el shock y la muerte. El
tratamiento es el metronidazol.
Whipworm
El parásito es el Trichuris trichiura. Se adquiere por la ingestión de
huevos infectados. El adulto mide entre 3 cm y 5 cm, afecta la mucosa del ciego,
donde puede permanecer durante años. En infecciones graves, puede haber
compromiso de todo el colon. Existen portadores asintomáticos o pacientes que
pueden presentar dolor en el cuadrante inferior derecho. Las manifestaciones
clínicas pueden ser evacuaciones con sangre, diarrea, anemia, emaciación,
pudiendo producir un cuadro de apendicitis y prolapso rectal. Existe eosinofilia
periférica. Se puede visualizar los huevos en heces. El tratamiento es el
mebendazol.
Linfogranuloma venéreo
El agente causal es la Chlamydia trachomatis, que es un parásito
intracelular obligatorio. Su transmisión se debe al contacto sexual. La
infección evoluciona como sigue: en primer lugar, una úlcera indolora que
desaparece; luego aparece una adenopatía inguinal, asociada con fiebre,
abscesos, fístulas; después se generan cambios fibróticos que pueden llevar a
estrecheces rectales. El diagnóstico se realiza mediante cultivos y serología
(fijación del complemento y microinmunofluorescencia). El tratamiento es
antibióticos
Candidiasis o moniliasis
La Candida sp. se da principalmente en pacientes inmunosuprimidos
(quimioterapia, SIDA, tratamiento esteroidal) o con antibioterapia de amplio
espectro durante tiempo prolongado. Puede producir diarrea sin sangre y dolor
abdominal. El tratamiento es con antimicoticos.
Histoplasmosis
Produce una infección subclínica en sujetos sanos, pero, en inmunocomprometidos,
se presenta como una enfermedad diseminada. Lo más frecuente es el compromiso
pulmonar, aunque también puede afectar el íleon terminal y colon derecho. El
cuadro clínico se caracteriza por diarrea, sangrado, obstrucción por estreches o
perforación. El tratamiento se hace con antimicoticos.
Colitis isquémica
Es un síndrome causado por enfermedad vascular, oclusiva y no oclusiva, que
afecta el colon. Este diagnóstico debe sospecharse sobre todo en pacientes con
enfermedad cardiovascular, arritmias, vasculitis, cirugía aórtica. Puede
producir desde sangrado indolora hasta dolor abdominal, evacuaciones con sangre,
fiebre, tenesmo. El tratamiento consiste en reposo intestinal,
hidratación, antibioterapia de amplio espectro. La cirugía está indicada en
casos de perforación o estrechez.
Colitis por radiación
Este cuadro genera efectos a corto y a largo plazo, produce proctitis,
colitis y proctocolitis (meses o años después del tratamiento). Las evacuaciones
son sanguinolentas, de poco volumen. Hay mucorrea, tenesmo, incontinencia,
estenosis, obstrucción y fístulas.
Colitis colágena y linfocítica
Es un cuadro que se ve especialmente en mujeres de edad media. Produce
diarrea acuosa sin sangre, bastante voluminosa (más de 2 litros diarios). En la
mayoría de los casos, los pacientes presentan buen estado general, por lo que el
diagnóstico diferencial se realiza con el síndrome de intestino irritable. La
variedad linfocitica es mucho más frecuente que la colágena. La etiología de
estas entidades clínicas es desconocida. Tiene alta tasa de
resolución espontánea, por lo que es difícil saber si el tratamiento es eficaz o
no. Se trata de un tratamiento escalonado. Que comienza con agentes
antidiarreicos, como la loperamida; posteriormente se utiliza sulfasalazina o
5-ASA derivados, esteroides y, por último, inmunosupresores.
Colitis eosinofílica
Es una enfermedad infrecuente que produce una infiltración de eosinófilos en
la pared de cualquier segmento del tubo digestivo. Cuando afecta el colon,
generalmente es el colon derecho.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, diarrea, sangrado, baja de
peso. En los pacientes está el antecedente de alergia o intolerancia alimentaria.
En 80% de los casos puede haber eosinofilia periférica.
A la endoscopía es indistinguible de la enfermedad de Crohn, pero la biopsia
muestra un infiltrado inflamatorio eosinófilo mayor en mucosa y submucosa.
El tratamiento se basa en el uso de esteroides e inmunosupresores. Se recurre a
la cirugía en los casos de perforación intestinal, los que son infrecuentes. Es
de buen pronóstico y no tiene mayor riesgo de cáncer.
Colitis por derivación
Se da en pacientes sometidos a cirugías de derivación del tránsito
intestinal. Se puede ver en estos casos la inflamación del segmento distal. La
clínica varía desde el paciente asintomático hasta el sintomático, con dolor
abdominal, tenesmo, descarga rectal purulenta o sanguinolenta. Se piensa que se
produciría secundariamente a un déficit de nutrientes intraluminales de los
colonocitos, como son los ácidos grasos de cadena corta. El
tratamiento ideal es la reconstitución del tránsito; si no se puede realizar, se
han probado enemas con esteroides o ácidos grasos de cadena corta, los que
tendrían buena respuesta.
Tiflitis neutropénica
Es la inflamación necrotizante del ciego que se manifiesta en pacientes
neutropénicos. Produce dolor en el cuadrante inferior derecho, diarrea acuosa
con o sin sangre que llega incluso a sepsis y shock, debido a gangrena y
perforación, con 50% de letalidad. La etiología es desconocida, pero la
neutropenia sería un factor predisponente. El tratamiento es de soporte, basado
en la hidratación y el reposo intestinal, asociado además a antibioterapia de
amplio espectro. Se debe corregir la neutropenia. Se realiza cirugía en casos de
perforación, con resección del segmento comprometido.
Colitis química o por medicamentos
Se han descrito colitis secundarias al uso de enemas jabonosos, peróxido de
hidrógeno, hierbas medicinales, vinagre, permanganato de potasio, diatrizoato de
meglumina (Hypaque). El espectro clínico es variable, dependiendo del tipo y
concentración del agente cáustico, tiempo de contacto y presencia o no de una
enfermedad colónica de base. Se debe dar tratamiento de soporte y enemas
con corticoides. En casos graves, se debe administrar antibioterapia de amplio
espectro por cuatro a seis semanas.
Colitis Ulcerativa o ulcerosa (CUCI)
La colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino grueso de causa desconocida, que tiene una base inmunológica, genética y psicológica, que afecta la mucosa del recto y una longitud variable del colon. No hay curación médica para esta enfermedad, sin embargo la terapia médica ofrece una mejor calidad de vida a la mayoría de los pacientes y mejora su calidad vida. Existen factores genéticos que predisponen al individuo para que el sistema inmunológico de su mucosa intestinal, responda de manera exagerada e incontrolada al ser estimulado por factores desencadenante aún no identificado. Llas acciones del sistema inmune lleva a la producción de múltiples mecanismos inespecíficos de inflamación, provocando un daño al tejido, que se mantiene por la permanentemente activación y amplificación de estas cascadas inmunológicas inespecíficas e inflamatorias. Los principales síntomas son la diarrea muco sanguinolenta y el tenesmo rectal.
Es muy importante conocer la extención del daño a la mucosa, el cual se determina durante el examen colonoscopic mediante inspección visual, observando la división entre mucosa sana y mucosa lesionada.